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Einwilligungserklärung

Zur Behandlung ihres Tieres ist es unbedingt notwendig, daß Sie das unten stehende Einwilligungsformular unterschrieben mitsenden.  

Ohne diese Einwilligung ist eine Behandlung in meiner Praxis nicht möglich; die Daten sind erforderlich, um eine fachgerechte Behandlung zu gewährleisten. Notfallbehandlungen erfolgen unabhängig von der Abgabe dieser Einwilligungserklärung.

Die von Ihnen im Behandlungsvertrag angegebenen allgemeinen Daten, wie Name, Anschrift, Telefonnummer, Bankdaten sind ausschließlich zum Zwecke der Durchführung des Behandlungsvertrages notwendig. Ihre Erhebung erfolgt auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. b DS-GVO und ist nicht Bestandteil dieser Einwilligung. Weitere gesetzliche Ermächtigungsnormen zur Datenerhebung bleiben unberührt.

Sie können ohne Angabe von Gründen Ihre erteilte Einwilligung jederzeit gegenüber mir widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Zeitpunkt des Widerrufes erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Ich führe dann die Datenverarbeitung, die ausschließlich auf dieser Einwilligung beruhte, für die Zukunft nicht mehr fort. Andere gesetzliche Erlaubnistatbestände zur Datenverarbeitung bleiben von einem Widerruf der Einwilligung unberührt.

Einwilligung zur Verarbeitung meiner persönlichen Daten in Zusammenhang mit der Behandlung meines Tieres

Ich bin damit einverstanden, dass die Tierarztpraxis

Susanne Möller
Stöckenweg 2
37124 ROSDORF

Daten zur Gesundheit meines Tieres (z.B. Vorerkrankungen, aktueller Gesundheitszustand, Behandlungsverlauf) zum Zweck der Durchführung der Behandlung erhebt, verarbeitet und nutzt. Dies gilt insbesondere für die Speicherung meiner persönlichen Daten und des Behandlungsverlaufs meines Tieres in einer Patientenakte, elektronisch oder in Papierform.

Ich habe die o.g. Hinweise zu Kenntnis genommen.

Datum

Unterschrift
(ggfs. Sorgeberechtigte bei Minderjährigen/ Betreuer*in)

Tierarztpraxis Susanne Möller
Stöckenweg 2
37124 Rosdorf

TERMINE NACH VEREINBARUNG

E-Mail: tiere.moe@gmx.de
Tel: 05 51 / 8 20 77 04